2019年12月13日 星期五

发现肺小结节怎么办?

来源:广州日报 2019-11-15 09:01:40 记者:何雪华

图@视觉中国

一名小伙子,连续几个月跑遍全国各大医院,手里提着一行李箱的CT片,见到医生就“跪求”帮他切了肺上小结节。这样的病人故事其实并不罕见。

日前,广州日报名医大讲堂线上“发现肺结节,该怎么办?”微课上,广东省人民医院胸外科主任乔贵宾教授指出,据不完全统计,如果全国近14亿人口都去做一次胸部CT检查,可能1亿多人会发现有肺小结节。

肺小结节分良性、恶性,也意味着离癌可远可近,因而分外让人紧张无措。发现肺小结节,到底该怎么办?乔贵宾一一讲述。

病例

小伙拎一箱CT片“求切”

“发现肺小结节,给病人带来的心理压力太大了!”乔贵宾感叹说。

半年多前,一名外省小伙子来到乔贵宾门诊,带着一个大行李箱,一打开里面满满的CT片!原来,此前他体检发现了肺上有小结节,于是到处找医生诊断,结果有的说“没事”,有的说“像肺癌”,弄得他紧张万分。

为了求医,小伙子甚至辞职了,每个月做一次CT检查,“无论是不是癌,都请您帮我手术切了吧!”,小伙子差点跪下了,就连陪着来的他妻子也帮着“求切”:“他一直活在肺癌的阴影里,太痛苦了!”

可乔贵宾仔细看,判断非常大可能不是癌,影像特征全是炎症性的。针对他的情况,乔贵宾带着他去找心理医生,诊断为较严重的抑郁症、焦虑症,经过综合治疗逐渐平和下来。至于肺小结节,在乔贵宾的指导下随访半年多,完全没问题。

数据

90%肺小结节是良性的

临床上,肺小结节发现率非常高,据医学界估算,全中国近14亿人口,如果都去做一次胸部CT,可能1亿多人会发现有肺小结节。

尽管如此常见,但很多人不知道,肺结节其实不是病名,而是一项影像学诊断——是人体胸部CT二维成像后,呈现圆的、椭圆的或像云块状的影子,纯白或发灰,这样的影子正常肺里没有,所以异常。

而所谓肺小结节,就是影子直径小于1厘米,如果不是体检或受伤、因病检查等偶然发现,人根本不知道肺里有结节,也无相关不适症状。

肺小结节有良性、恶性之分。乔贵宾指出,绝大部分人不用紧张,临床发现,90%是良性的。

良性的第一种情况,肺小结节其实是炎症、疤痕引起的;第二种情况,肺小结节是良性肿瘤,在所有肺小结节里良性肿瘤占了大多数,它既不长大,也不往外扩散,对人体没多大伤害。两种肺良性小结节很多,比如错构瘤、炎性肉芽肿、疤痕、淋巴结、炎性结节等。

但也不能放任不管,因为确实有10%的肺小结节是恶性的,意味着是癌前病变甚至早期肺癌,必须重视。

辨别

如何揪出10%“恶结节”?

乔贵宾说,辨别肺小结节是良性还是恶性,一看“颜值”二看“家世”三看成长轨迹,从影子鉴别“形象”。

一看“颜值”,就是从小结节的外形判断,边缘光滑、密度均匀,属于好看的,多属良性;而不光滑有毛刺、有空洞、有血管气管影,密度不均匀,属于不好看,属于“颜值低”的恶性外形。

二看“家世”,就是有没有肺癌等恶性肿瘤家族史,直系亲属有得过的话,遗传因素要考虑。

三看成长轨迹,指的是小结节的发展情况。如果“一看”“二看”都不确定,那就动态观察它,看它的形态、大小、密度等有没有变化再定。按国内外专家的共识,小结节的危害与恶变程度低,尤其是小于5毫米,监测到变化、进展时再处理也来得及。

观察

肺小结节可完全消失

如果肺小结节的良、恶性暂不能辨别清楚,那千万不能就此放弃,不把“动态观察”当一回事。

肺小结节消失了,这是动态观察最好的结果。

动态观察另一结果,就是小结节没变化,医生会认为它是安全的,两三年,甚至五年八年都不动,良性的可能性就非常高。

要说明的是,因为它的存在,动态观察需要持续终身,但考虑辐射问题,可以渐渐拉长观察间隔,比如五六十岁年纪者,可以每年做一次胸部CT;年轻人,两三年做一做也没问题。

最后一种动态观察的结果,就是结节不断变,越来越大、越来越“丑”、越来越密度高,需要尽快处理。

手术

九成以上微创就搞掂

综合来说,发现肺小结节很常见,不用慌,处理有三大手段:

第一,对于高度怀疑是癌前病变甚至是早癌的,可进行手术清除,现在大医院普遍能运用胸腔镜进行微创手术,九成以上就能“搞掂”了。

第二,对于直径小于1厘米,判断良性或模棱两可的, 一般采取动态观察,等有变化再手术,来得及。

第三,穿刺活检。如果高度怀疑是肺恶性肿瘤病灶,一般会建议不必做活检直接手术,但如果患者身体条件较差,无法承受手术,就需要做穿刺活检来诊断,再考虑下一步怎么治疗。

预防

年轻时给肺留个“底版”

发现肺小结节,哪怕是恶性的,早癌及时处理,高达九成以上可完全临床治愈。因此,非常建议肺癌高危人群每年进行一次低密度螺旋CT检查。

哪些人是高危人群呢?包括:

吸烟者,这是最危险、相关性最高的肺癌发病因素,尤其是重度吸烟者,如烟量超过1包/天、连续20年吸烟;

年龄大于40岁、既往家族里有过肿瘤或肺癌患者的(尤其是直系亲属),遗传背景要加强考虑;

年龄大于40岁、以前有过肺病史,比如结核病、慢阻肺、哮喘等,或者患过肿瘤疾病,这说明肺部“环境”受损而导致风险增加;

从事特别职业,比如在矿下或污染特别重的环境下工作。

乔教授指出,考虑近年的肺部发病年轻化、女性增多、不吸烟化,因此建议每年做胸部CT检查的年龄提前到45岁甚至40岁。此外,胸外科医生也特别建议,如果有条件,在年轻时做一次肺CT,等于给自己的肺留一个“底版”,万一生病,可供后面检查与之对比,帮助准确诊断。

文/广州日报全媒体记者何雪华 通讯员郝黎、张蓝溪、靳婷

医学指导/广东省人民医院胸外科主任兼肿瘤治疗中心副主任、广州地区中青年实力医生乔贵宾教授

责任编辑:黄达萃

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